東海大学医学部付属八王子病院外科　　潜在性腫瘍細胞(ONCs)研究会編集

         



腹腔鏡下/腹腔鏡補助下の手術
（Laparoscopic surgery,laparoscopy assisted surgery)



　　
　1991年、フロリダのMoises Jacobsらが20例の腹腔鏡補助下の大腸切除術を報告して以来、常に新しい外科手技が考案・開発され大腸癌(結腸癌/直腸癌)に対する腹腔鏡下手術の適応は日々拡大し、施設によりさまざまな工夫がされているようであります。

　本邦では、カメラ用ポート(小穴; 12mm >> 5mm)と手術操作用鉗子ポ-ト(小穴; 5mm or 12mm)を含め4〜6ポートを用い血管の処理を先行する内側アプローチによる完全な腹腔鏡下手術が主流となっております。しかし、カメラからの視覚情報が主となる手術操作では開腹術に比べ手術時間が長くなり、比較的腫瘍径が大きく(腫瘍重量が)重い癌では把持・牽引・挙上などの手術操作が困難となり適応外になることもあるようです。






一方、近年欧米では約45-55mmの小切開創に片手(主として左手)を最初から腹腔内に挿入するﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ腹腔鏡下手術(Hybrid laparo.手術)、いわゆるHand-assisted Laparoscopic Surgery (用手/手指・補助下の腹腔鏡手術：HALS)の報告が増加しております。HALSでは触覚、触診、強い牽引力に加えポ-ト数を減らせる、などの完全な腹腔鏡下手術に比べ利点が多いようであります。


最新の手指挿入具(Hand access device)では手を挿入せずに従来どおり気腹操作が可能でもあり、挿入具を通して同時にポート(port/trocar)を留置することも可能となりました。また、定型的開腹手術に比べ切除したリンパ節の数、口側・肛側断端距離などには差を認めず、生命予後にも全く差異を生じないとも報告され、従来の腹腔鏡下手術に比べ外科医にとって手指を使えるために極めて習得しやすい手技であるとの報告が多数認められております。




　当科では2000年以前から4〜6ポートによる完全な腹腔鏡下手術をステージIの早期大腸癌に限定した手術術式として、適応症例を厳選し研鑽を重ねて参りました。しかし、前述の種々の問題点等がなかなか改善しないため、全症例に左手/手指を挿入するLeft-Hand Assisted Laparoscopic Surgery (Left-HALS)を導入することを決定致しました。

　その結果、2007年5月から結腸/直腸癌の手術に2ポ-トHALS D2/D3法を標準術式として考案・工夫致しまして、現在まで（約150症例）非常に良好な成績が得られております。
 




左または右半結腸切除術では、剣状突起下約4-5 cmの部位に45-55 mmの正中縦(皮膚)切開を行い、Hand access device(Lapdisc)を装着し、12 mm-カメラ ポートと電気メス鉗子用5 mmポートを、左or右下腹部に挿入後に術者の左手指ｶﾞｲﾄﾞ下に腹腔鏡補助下手術を行っております。

S状結腸癌、直腸S状結腸部(Rs)癌では恥骨直上に45-55 mmの横(皮膚)切開を行い、腹腔内を充分に観察した後に2ポートHALSを行っております。骨盤底部の中下部直腸癌(Ra/Rb)においても2ポ−トHALSが施行可能でありますが、主として体格が非常によろしい男性(BMI高値例・狭骨盤例)や肛門直上部での直腸離断・超低位吻合術などにおいては、一過性の人工肛門を造設する場合がございます。
症例により適応基準が多少異なりますため、術前に充分ご説明をさせて戴きますが何度でも御相談下さい。




　当科におけるHALSの適応はステ-ジ Iの癌(m,sm,mp)に加え、術前に著明なリンパ節転移を認めず(N0/N1 <N2)、膀胱・尿管・大血管などへの他臓器浸潤を伴わないステ-ジ IIIまでの症例(SS/SE <SEI)、および姑息的手術となるステ-ジ IV症例を含めほぼ全ての症例を広く対象と致しております。用手下(左手・手指)に直接術野を大きく展開するため腫瘍径の大きさや腫瘍の重さ(重量)にはあまり関係がなく、術野と手術剥離層が従来からの定型的開腹手術と遜色がないことに加え、腹腔鏡による拡大視効果は安全・確実な手技や精度をより高めるようであります。

　現在では、この拡大視操作という大きな利点に加えて小切開創からも腹腔鏡を挿入し鏡視下に観察・操作を行ったり、直視下(目視)に従来どおりの小開窓(創)手術を併用したり、腹腔鏡下手術には固執することなく安全に根治性を確保するためのHybrid-HALS法であると考えております。
　また、他臓器浸潤等を伴う進行癌症例では、躊躇せず速やかに従来からの定型的な大開腹手術に移行すればよいものと考えておりますが、現在までに定型的開腹手術に移行した症例はほとんどございません。その他、腹腔鏡下手術/腹腔鏡補助下手術以外につきましても何なりと御相談下さい。
何卒宜しくお願い申し上げます。



参考文献
腹腔鏡下の手術 :

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他、多数論文より。





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